參保繳費
一、問：職工醫保繳費比例是如何確定的?
答：繳費標準分為用人單位和職工個人兩部分。分別為：
單位 |
按單位工資總額的9%繳納(含生育保險1%) |
個人 |
按本人工資總額的2%繳納 |
靈活就業人員 |
按醫保部門公布的繳費基數的9%繳納 |
注意：參保單位應自行向稅務部門申報繳納當月醫保費。如參保單位(或靈活就業人員)未及時繳納當月醫保費，當月不劃入職工醫保個人賬戶資金，在參保單位(或靈活就業人員)足額補繳醫保費后，按規定補劃；自欠繳之日的下月起，暫停享受職工基本醫療保險待遇，且自未繳費當月起暫停計算參保人員繳費年限。
二、問：職工醫保繳費基數是如何確定的?
答：1.用人單位繳費基數為本單位上年度職工工資總額。工資總額是用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。
2.在職參保人員(不含靈活就業人員)個人的繳費基數為本人上一年度的工資總額。工資收入是指用人單位直接支付給職工本人的勞動報酬，包括工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入等。
3.靈活就業人員以醫保部門公布的醫療保險繳費基數上下限標準，自由選擇確定本人的繳費基數。
需要說明的是，“優化調整社會保險費申報繳納流程”改革后，醫保繳費基數在稅務部門進行申報。
三、問：靈活就業人員如何繳納職工醫保?
答：新參保或續保人員，需通過醫保經辦機構窗口、“江蘇省醫療保障局個人網上服務大廳”、“江蘇政務服務網”等途徑先辦理參保登記，然后按月繳費。正常繳費人員無需登記，可通過“江蘇稅務社保繳納”小程序按月進行繳費；也可通過經辦銀行柜面進行繳費，或按照規定的繳費標準將醫保費存入簽訂委托代扣關系的經辦銀行卡中，委托銀行代扣代繳。通州區經辦銀行有工商銀行，農業銀行，交通銀行，建設銀行，中國銀行，郵儲銀行，南通農商行，江蘇銀行，招商銀行。
四、問：參加職工醫保的在職參保人員醫保個人賬戶何時劃入?按什么標準劃入?
答：按照國家、省有關個人賬戶的規定，自2023年1月1日起，我區在職參保人員(含靈活就業人員)的個人賬戶，在參保單位和參保個人足額繳費到賬后按月劃入。具體劃入標準為本人參保繳費基數的2%。也就是說，在職職工每月個人繳納的職工醫保費劃入個人賬戶，單位繳納的醫保費全部計入職工醫保統籌基金。靈活就業人員個人賬戶劃入金額與在職職工標準相同，為本人參保繳費基數的2%，其余繳納的醫保費全部計入職工醫保統籌基金。
五、問：退休職工醫保個人賬戶如何劃入?
答：2022年年底前已享受職工醫保退休待遇的參保人員，個人醫保賬戶繼續按照本人2024年劃撥規模，按月劃入。2023年及以后享受職工醫保退休待遇的參保人員，繼續從享受退休醫保待遇審核通過次月起，按本人退休當月養老金的5%按月劃入。 (建國前老職工每月另增20元)。按月從個人賬戶代扣代繳自費補充保險及大額醫療救助個人繳費部分合計15元。
六、問：如何參加照護保險?
答：參加職工醫保的參保人員同步繳納照護保險。照護保險個人繳納費用，由醫保經辦機構按規定，在年度內第一次劃撥個人醫療賬戶時，一次性從個人賬戶代扣代繳30元。
七、問：《江蘇省醫療保障條例》實施前，已參加我市職工醫保的參保人員，享受退休人員基本醫療保險待遇繳費年限如何規定?
答：2023年6月1日前，已正常參加我市職工基本醫療保險且未享受退休人員醫保待遇的，職工依法辦理退休手續、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到國家規定的退休年齡時，職工基本醫療保險繳費年限可在“實際連續繳費年限”和“累計繳費年限”兩項規定中，按照有利于參保人員的原則進行過渡。
“實際連續繳費年限”是指參保職工連續不間斷參加職工醫保至退休，且連續實際繳費年限不少于15年。“累計繳費年限”是指參加職工基本醫療保險累計繳費年限(包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)男性滿25年、女性滿20年的。
八、問：《江蘇省醫療保障條例》實施后，參加我市職工醫保的參保人員，享受退休人員基本醫療保險待遇繳費年限如何規定?
答：2023年6月1日《條例》實施后，參加我市職工醫保的參保人員，辦理退休手續時的醫保繳費年限符合《條例》規定的，方可享受退休人員醫保待遇。即：累計繳費年限(包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)須男性滿25年、女性滿20年。
九、問：參保人員死亡后個人醫療賬戶應如何繼承?
答：參保人員因死亡原因終止醫療保險關系的，用人單位或參保人員家屬應及時到醫療保險經辦機構辦理注銷手續。死亡人員個人醫療賬戶計算至死亡當月，清算后個人醫療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。
待遇標準
參保職工在一個結算年度內，可以享受普通門診統籌、特殊病門診統籌、住院基本醫療統籌、大病保險、住院自費補充報銷、國談藥雙通道管理及單獨支付藥品待遇、城鄉醫療救助、三重制度后再補助、個人醫療賬戶等待遇，主要待遇如下：
一、門診待遇
普通門診醫療費用 |
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參保職工一個結算年度內在規定的定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥發生的， 符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用， 超過起付標準以上， 納入門診統籌基金支付范圍，由統籌基金在限額內按比例支付。 |
人員類別 |
在職 |
退休 |
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起付標準 (元) |
800 |
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醫院等級 |
一級及以下醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級及以下醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
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報支比例 |
75% |
65% |
60% |
80% |
70% |
65% |
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醫療費用最高限額(元) |
6000 |
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特殊病門診醫療費用 |
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病種名稱及治療方式 |
待遇比例在職退休 |
備案有效期 |
年限額(元) |
備注 |
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惡性腫瘤 |
放療 |
在符合條件的定點醫療機構報銷比例按照2023年住院報銷比例執行， 其中在有治療資質但無等級的定點醫療機構門診治療的，報銷比例按2023年二級醫療機構報銷比例執行。具體支付比例如下： |
1年 |
100000 |
年度起付標準600元 |
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化療 |
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介入治療 |
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生物靶向藥物治療 |
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內分泌治療 |
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檢查治療(康復期) |
5年 |
5000 |
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慢性腎功能衰竭 |
血液透析 |
-- |
本地： 實行按病種收費 異地: 86400 本地異地限額合并累計 |
年度起付標準600元 |
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腹膜透析 |
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非透析治療 |
1年 |
5000 |
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特殊病門診醫療費用 |
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病種名稱及治療方式 |
待遇比例在職退休 |
備案有效期 |
年限額(元) |
備注 |
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嚴重精神障礙 |
精神分裂癥 |
在符合條件 的定點醫療 機構報銷比 例按照2023 年住院報銷 比例執行， 其中在有治 療資質但無 等級的定點 醫療機構門 診治療的， 報銷比例按 2023 年 二 級醫療機構 報銷比例執 行。 具體支付比例如下： |
--- |
5000 |
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分裂情感性障礙 |
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偏執性精神病 |
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雙向情感障礙 |
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癲癇所致精神障礙 |
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精神發育遲滯伴發精神障礙 |
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其他嚴重精神障礙類疾病 |
1年 |
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血友病 |
--- |
輕型30000元重型 60000元 |
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器官移植術后抗排異治療 |
--- |
手術后 第一年 10萬元， 第二年9萬元， 第三年7.5萬元， 第四年及以后6.5萬元 |
年度起付標準600元 |
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再生障礙性貧血 |
--- |
12000 |
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系統性紅斑狼瘡 |
--- |
5000 |
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肺結核 |
1 年 |
12000 |
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肺動脈高壓 |
80000 |
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2025年特殊病門診報支比例 |
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費用分段 (萬元) |
在職 |
退休 |
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一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
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0-10(含) |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
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10-20 (含) |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
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20-30(含) |
80% |
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說明： 1、特殊病有多個起付標準的， 統一合并為600元， 嚴重精神障礙患者不設起付標準。2、參保人員在異地進行惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療)的， 應選擇一家異地就醫門診聯網結算的二級及以上醫療機構作為定點醫療機構。參保人員在異地進行終末期腎病門診透析治療的，應選擇一家異地就醫門診聯網結算的具備透析治療資質的醫療機構。參保人員在異地進行門診器官移植抗排異、肺動脈高壓治療的， 應選擇一家異地就醫門診聯網結算的三級醫療機構。如需變更定點醫療機構， 需在就診前通過參保地醫保經辦窗口或電話傳真、郵寄等線上渠道辦理備案變更手續。參保人員在非選定的醫療機構發生的醫療費用， 不享受相關特殊病待遇。 |
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二、住院待遇
醫療機構等級 |
起付標準 |
起付標準以上最高限額以下 |
費用段 (萬元) |
報支比例 |
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三級綜合 |
1000 |
在職 |
退休 |
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三級專科 |
800 |
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
一級醫院 |
二級醫院 |
三級醫院 |
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二級 |
750 |
0-10(含) |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
|
一級 |
250 |
10-20(含) |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|
社區 |
200 |
20-30(含) |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
80% |
|
家床 |
300 |
一個結算年度內， 既發生規定的門診醫療費用又發生規定的住院費用的， 其醫療費用合并計算， 不超過一個最高限額標準。 |
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參保人員入住簽約家庭醫生隸屬的一級定點醫療機構，或在醫聯體內先在上級醫院住院再轉至下級基層醫院住院的， 起付標準以上， 住院基本統籌基金支付比例提高5個百分點， 0元至 10萬元(含)部分由住院基本統籌基金按98%支付， 10萬元至20萬元(含)部分由住院基本統籌基金按98%支付， 20萬元至30萬元(含)部分由住院基本統籌基金按85%支付。其中， 醫聯體內下轉的， 取消本次基層住院的起付線， 且住院次數按規定累計。醫聯體內上轉的， 視為同一住院治療過程， 累計計算住院起付線，當次住院起付標準減半支付， 住院次數按規定累計。起付線以上、符合醫療保險規定的住院醫療費用， 按醫保結算年度累計， 住院費用累計計算。 |
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注： 1.一年內多次住院的， 從第二次起， 按本次入院就診醫療機構起付標準的20%， 依次遞減分別計算， 最低不低于200元， 長期連續住院的， 起付標準每90天計算一次。跨年度住院的，起付標準按出院年度的起付線標準計算， 費用計入出院日所在年度。 2.參保人員因精神病長期住院治療的， 一個結算年度支付一個住院起付標準， 住院基本統籌基金支付比例提高5個百分點， 0元至10萬元(含)部分和10萬元至20萬元(含)部分由住院基本統籌基金按三級、二級、一級醫療機構分別支付95%、96%、98%， 20萬元至30萬元(含)部分由住院基本統籌基金按85%支付。 3.按《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準》有關規定，在支付乙類藥品、診療服務項目的個人先負擔費用后， 再按醫療保險有關政策規定享受相應待遇。 |
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三、職工大病保險待遇
參保人員享受基本醫保門診、住院等醫療保險待遇后，一個結算年度內個人按規定負擔的政策范圍內醫療費用，超過起付標準1萬元以上的部分，職工大病保險按以下標準分段按比例累加補償。
費用段(元) |
報支比例(起付標準以上) |
0—10萬(含) |
60% |
10萬—20萬(含) |
80% |
20萬以上 |
90% |
四、自費補充報銷待遇
一個結算年度內，參保職工在定點醫療機構住院期間使用醫療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內的藥品、診療項目，每次住院超600元以上的部分。一級醫療機構報支60%，二級醫療機構報支50%，三級醫療機構報支40%，最高支付限額為10萬元。
五、國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇
1、門診待遇
一個醫療年度(治療周期)內，參保人員在規定的國談藥定點醫療機構和定點零售藥店使用”雙通道”單獨支付藥品的醫保待遇一致，發生的符合規定的費用，不設起付線，直接納入醫保統籌基金支付，由職工醫保統籌基金報支75%。醫保支付門診單獨支付藥品數量按規定進行累計。
2、住院待遇
一個醫療年度(治療周期)內，參保人員在國談藥定點醫療機構住院發生的符合規定的單獨支付藥品費用，參照乙類藥品管理，職工個人先行自付比例為15%，個人先行負擔規定的藥品自付比例后，執行現行住院支付政策和經辦服務管理，醫保支付藥品數量按規定進行累計。
六、問：個人醫療賬戶資金的支付范圍有哪些?
答：(1)支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫療費用。
(2)支付在本省定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，并符合國家醫保信息業務編碼管理相關規定。
(3)支付在本省定點醫療機構發生的符合國家醫保信息業務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用。
(4)繳納參保人員本人參加本省職工大額醫療費用補助(大病保險)、長期護理保險、自費補充保險的個人繳費，靈活就業人員職工醫保參保繳費、職工醫保參保人員享受退休人員醫保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉居民醫保、長期護理保險等的個人繳費。
(5)購買本省及設區市政府指導的、與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品。
七、問：在定點零售藥店個人賬戶資金可支付的醫療器械和醫用耗材范圍包含哪些?
答：1.口罩、新冠病毒抗原檢測試劑
2.血壓計
3.血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針
4.體溫計
5.酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉簽
八、問：職工醫療保險基金不支付的醫療費用有哪些?
答：(1)應當從工傷保險基金中支付的；
(2)應當由第三人負擔的；
(3)應當由公共衛生負擔的；
(4)在境外就醫的；
(5)國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
流動就業人員醫保關系轉移
一、問：什么是職工醫保關系轉移?
答：參加職工醫保的人員跨統籌地區就業，其職工醫保關系隨同轉移。省內各統籌地區互認并累計計算職工醫保繳費年限；在省外參加職工醫保的人員到本省統籌地區就業，其職工醫保繳費年限的認定和繳費年限計算，按照國家和省有關規定執行。
二、問：參保人員如何辦理轉出?
答：線下申請：由參保人員向轉出地醫保經辦機構提出申請，由轉出地醫保經辦機構開具“參保憑證”，參保人員將此憑證提交轉入地醫保經辦機構。
辦理流程：參保人申請--轉出地醫保經辦機構開具“參保憑證”--轉入地醫保經辦機構發出“聯系函”--轉出地醫保經辦機構辦理轉出并寄發“變更信息表”--轉入地醫保經辦機構辦理轉入。
線上申請：參保人員可通過“醫療保障個人網廳”、 “國家醫保服務平臺”、“江蘇醫保云”或“江蘇省政務服務網”辦理轉出申請。
三、問：參保人員如何辦理轉入?
答：線下申請：參保人員將轉出地醫保經辦機構開具的“參保憑證”提交給轉入地醫保經辦機構，由轉入地醫保經辦機構對接轉出地醫保經辦機構辦理轉入手續。
辦理流程：參保人員向轉入地醫保經辦機構提交“參保憑證”--轉入地醫保經辦機構發出“聯系函”--轉出地醫保經辦機構辦理轉出并寄發“變更信息表”--轉入地醫保經辦機構辦理轉入。
線上申請：參保人可通過“醫療保障個人網廳” 、“國家醫保服務平臺”、“江蘇醫保云”或“江蘇省政務服務網”辦理轉入申請。
四、問：南通市范圍內流動就業人員需要辦理轉移手續嗎?
答：南通市范圍內流動就業人員無需辦理轉移手續，年限及賬戶自動合并計算。
五、問：重復參保的繳費年限如何處理?
答：跨統籌地區流動就業人員，同時期有重復繳費的只計算本統籌地區的實際繳費年限。
六、問：轉出人員如用超個人賬戶如何處理?
答：跨統籌地區流動就業轉出我區的參保人員，在申請辦理醫保關系轉移時，若個人賬戶余額為負， 需補足個人賬戶余額后方可辦理醫保關系轉移手續。