一、就醫(yī)結(jié)算方式是什么？
答：1.本地就醫(yī)：參保人員（含在職、退休）因病需要就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）在南通市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均實(shí)行劃卡結(jié)算，屬個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用個(gè)人支付。
2.異地就醫(yī)：辦理過異地就醫(yī)備案的參保人員（含在職、退休），因病需要在備案地就診、購藥、住院，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）在備案地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可實(shí)行劃卡結(jié)算，屬個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用個(gè)人支付。
3.其他：參保人員（含在職、退休）異地就醫(yī)在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)刷卡或因其他特殊情形發(fā)生的個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，可至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
二、異地就醫(yī)備案需要知道些什么？
答：1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員異地就醫(yī)：一次備案手續(xù)有效期12個(gè)月。
有轉(zhuǎn)院?jiǎn)无D(zhuǎn)院：有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理或通過江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)辦理。
自主轉(zhuǎn)院：可通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口，鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理。
2.長(zhǎng)期居住外地的參保人員異地就醫(yī)：
憑異地居住證明或個(gè)人承諾書,通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家異地就醫(yī)小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、電話傳真、郵箱、郵寄等方式或直接至醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理長(zhǎng)居外地就醫(yī)備案手續(xù)。
三、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需要知道些什么？
答：1.門診報(bào)銷：
憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方底方或病歷資料、其他特殊情況另附①急診需提供急診診斷證明或急診病歷；②意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書》。③門診化療的，需提供有明確化療記錄的門診病歷（加蓋醫(yī)院章）；門診放療另須提供放療小結(jié)和放射治療記錄單（加蓋醫(yī)院章）。④代辦需提供代辦人身份證件。
2.住院報(bào)銷：
憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明或出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院章）、其他特殊情況另附①意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無法提供的需本人或近親屬填寫《外傷情況說明表》；②急診需提供急診診斷證明；③參保人員在本市行政區(qū)域外異地就醫(yī)住院期間使用的醫(yī)囑單有明確記載的治療必需、醫(yī)院又無法提供的藥品和檢查治療，要求病人自行外購或就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，因特殊原因不能記入住院總費(fèi)用的另需提供住院期間的醫(yī)囑單。④代辦需提供代辦人身份證件。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度：
每年1月1日至12月31日（節(jié)假日不順延），當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)在12月底前報(bào)銷，特殊情況可延至次年1月。
在南通市范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥直接刷卡結(jié)算，非特殊情況未刷卡結(jié)算的費(fèi)用醫(yī)保中心不予結(jié)報(bào)。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：1.門診待遇
普通門診統(tǒng)籌 |
|||||||||||
起付線：800元 |
|||||||||||
報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上的0-6000元） |
|||||||||||
在職 |
退休 |
||||||||||
| 一級(jí)及以下醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)及以下醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
三級(jí)醫(yī)院 |
||||||
75% |
65% |
60% |
80% |
70% |
65% |
||||||
門診特殊病病種 |
|||||||||||
病 種 |
限 額(元) | 備 注 |
|||||||||
惡性腫瘤檢查治療（康復(fù)期） |
5000 |
備案有效期5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。 |
①報(bào)銷比例按照2023年同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行，在無等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例按2023年二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行。如同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例高于2023年的，就高享受。 ②合并嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) ③同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門特病種的年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn) |
||||||||
慢性腎功能衰竭非透析治療 |
5000 |
備案有效期1年 |
|||||||||
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
5000 |
||||||||||
再生障礙性貧血 |
12000 |
||||||||||
肺結(jié)核 |
12000 |
備案有效期1年 |
|||||||||
血友病 |
30000 |
診斷為重型血友病，其專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額可調(diào)整為6萬元。 |
|||||||||
肺動(dòng)脈高壓 |
80000 |
異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 |
|||||||||
嚴(yán)重精神障礙 |
精神分裂癥 |
5000 |
|||||||||
雙向障礙 |
5000 |
||||||||||
偏執(zhí)性情感障礙 |
5000 |
||||||||||
分裂情感障礙 |
5000 |
||||||||||
癲癇性精神病 |
5000 |
||||||||||
精神發(fā)育遲滯所致精神障礙 |
5000 |
||||||||||
其他嚴(yán)重精神障礙類疾病 |
5000 |
備案有效期1年 |
|||||||||
惡性腫瘤 |
放療 |
100000 |
備案有效期1年，起付標(biāo)準(zhǔn)600。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 |
||||||||
化療 |
100000 |
||||||||||
介入治療 |
100000 |
||||||||||
生物靶向藥物治療 |
100000 |
||||||||||
內(nèi)分泌治療 |
100000 |
||||||||||
| 慢性腎功能衰竭 | 血液透析 |
起付標(biāo)準(zhǔn)600元。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點(diǎn)的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度限額86400元。 |
|||||||||
腹膜透析 |
|||||||||||
器官移植術(shù)后抗排異治療 |
起付標(biāo)準(zhǔn)600元。年度累計(jì)限額為：手術(shù)后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 |
||||||||||
2.住院待遇
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) |
職工醫(yī)保 |
||||||
首次起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|||||||
三級(jí)綜合 |
1000 |
||||||
三級(jí)專科 |
800 |
||||||
二級(jí) |
750 |
||||||
一級(jí) |
250 |
||||||
社區(qū) |
200 |
||||||
家床 |
300 |
||||||
| 費(fèi)用分段 | 在職 |
退休 |
|||||
一級(jí)醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
三級(jí)醫(yī)院 |
一級(jí)醫(yī)院 |
二級(jí)醫(yī)院 |
三級(jí)醫(yī)院 |
||
0-10萬（含） |
98% |
92% |
91% |
98% |
96% |
95% |
|
10-20萬（含） |
95% |
92% |
90% |
95% |
92% |
90% |
|
20-30萬（含） |
80% |
||||||
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，依次遞減20%分別計(jì)算，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。 因嚴(yán)重精神障礙長(zhǎng)期住院治療的，以及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，再按規(guī)定由上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高分別不超過95％、96％、98％。 |
|||||||
3.大病保險(xiǎn)待遇
參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元以上的部分，大病保險(xiǎn)按以下標(biāo)準(zhǔn)分段按比例累加補(bǔ)償。
費(fèi)用段（元） |
報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上） |
0—100000（含） |
60% |
100000—200000（含） |
80% |
200000以上 |
90% |
4.自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇
職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外、自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，每次住院超過600元以上的部分，自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付比例分別按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，支付比例為：
醫(yī)院等級(jí) |
支付比例 |
一級(jí)醫(yī)院 |
60% |
二級(jí)醫(yī)院 |
50% |
三級(jí)醫(yī)院 |
40% |
一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金最高支付限額10萬元。
五、個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：1.在職人員：不分年齡段，按繳費(fèi)基數(shù)的2%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，待繳費(fèi)到賬后劃入；
2.2022年12月之前退休人員：2024年年初預(yù)劃全年賬戶，個(gè)人賬戶按照2023年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模劃入。年初一次性從個(gè)人賬戶代扣自費(fèi)補(bǔ)充、照護(hù)保險(xiǎn)及大額醫(yī)療補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)部分合計(jì)210元；
3.2023年辦理的退休人員：2024年個(gè)人賬戶按月劃賬。年初一次性從個(gè)人賬戶代扣照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳納部分30元，按月從個(gè)人賬戶代扣自費(fèi)補(bǔ)充及大額醫(yī)療補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)部分合計(jì)15元。
六、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付范圍包括什么？
答：個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)及參加商業(yè)保險(xiǎn)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。具體個(gè)人賬戶資金使用范圍及個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的對(duì)象范圍、路徑方式等執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。
七、特別提醒
職工醫(yī)保參保人員在中斷繳費(fèi)三個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自補(bǔ)繳次日起享受醫(yī)療保障基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定追溯；未按規(guī)定補(bǔ)足或中斷繳費(fèi)三個(gè)月以上的，中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
通州區(qū)醫(yī)保中心地址：通州區(qū)碧華路197號(hào)政務(wù)服務(wù)中心
聯(lián)系電話：12393 0513-86541625